تست های ترپیل مارکر

تستهای تریپل مارکر

غربالگرى سه ماهة اول باردارى

در تست غربالگرى سه ماهه اول باردارى[1] دو نوع اندازه گيرى به همراه سن مادر مورد استفاده قرار مى گيرد تا ريسك سندرم داون، تريزومى 18 و تريزومى 13 محاسبه شود.

يكى از اين اندازه گيرى ها با سونوگرافى خاصى انجام مى شود كه به آن اندازه گيری NT [2] مى گويند و ديگرى آزمايش هايى است كه روى خون مادر انجام مى شود.

اندازه گيرى NTدر سونوگرافى

اندازه گيرى NTبا سونوگرافى خاصى كه از ابتداى هفتة 11 (0+11) تا انتهاى هفتة 13 باردارى (6+13) قابل انجام است، صورت مىگیرد. در اين نوع سونوگرافى مقدار مايع در پشت گردن جنين كه به آن NT مى گويند، اندازه گيرى مى شود. تمام جنين ها در اين قسمت داراى مقدارى مايع هستند كه اينمقدار در جنين هاى مبتلا به سندرم داون تمايل به افزايش دارد.

سونوگرافى NT همچنين در موارد زير كاربرد دارد:

1- زنده بودن جنين را تأييد مى كند.

2- سن باردارى را تأييد مى كند.

3- باردارى هاى دوقلو را تشخيص مى دهد.

4- آن دسته از اختلالات هنگام تولد را كه در اين سن باردارى قابل تشخيص هستند، بررسى مى كند.

افزایش NT در سایر اختلالات

1- اختلالات قلبی و اختلالات شریانهای بزرگ (از هر 33 جنینی که NT آنها بین 2/2 تا 8/2 میلیمتر است، یک جنین به اختلالات قلبی - عروقی مبتلا است. زمانی که NT بیشتر از 5/3 میلیمتر باشد این احتمال تا 1 به 16 افزایش مییابد).

2- فتق دیافراگماتیک

3- نارسایی ریوی

4- دیسپلازی اسکلتی

5- عفونتهای مادرزادی

6- طیف وسیعی از سندرمهای ژنتیکی (به ویژه آنهایی که سبب کاهش تحرک جنین میشوند)

7- اختلالات متابولیکی و هماتولوژیک

8- دو درصد جنینهای نرمال بدون داشتن هیچگونه مشکل خاصی NT بالا دارند.

بنابراین NT بالا در 30% جنین های با کاریوتایپ (ساختار کروموزومی) نرمال دیده می شود.

شیوع افزایش NT در اختلالات کروموزومی به شرح ذیل است:

1- سندرم داون: 50%

2- تریزومی 18و 13: 25%

3- سندرم ترنر: 10%

4- تریپلوئیدی: 5%

5- سایر اختلالات: 10%

آزمايش خون مادر

در آزمايش خون مادر سطح دو ماده كه معمولاً در خون تمامى زنان باردار يافت مى شود مورد اندازه گيرى قرار مى گيرد: PAPP-A، و بتا HCGآزاد.

در باردارى هاى توأم با ابتلاء جنين به سندرم داون مقدار دو مادة مزبور تمايل به خروج از مقادير مورد انتظار را نشان مى دهد.

نتايج حاصل از غربالگرى سه ماهة اول

نتايج حاصل از غربالگرى سه ماهة اول به ما مى گويد كه به چه احتمالى باردارى توأم با سندرم داون، تريزومى 18 و يا تريزومى 13 خواهد بود كه در گزارش غربالگرى به آن ريسك ابتلاء گفته مى شود.

پروتکل پیگیری مادران در غربالگری توأم سه ماهة اول

بر اساس نتیجة تست غربالگری سندرم داون در سه ماهة اول، بیماران در هفت گروه قرار میگیرند:

1- گروه اسکرین مثبت (high risk): در صورتی که ریسک زن باردار بیشتر از 1:50باشد (یعنی در ریسک اعلام شده مخرج کسر از 50 کوچکتر باشد)، باید مستقیماً برای انجام تستهای تشخیصی ارجاع داده شود.

2- گروه با ریسک بینابینی (Borderline risk): در صورتی که ریسک زن باردار بین 1:50 تا 1:2000 باشد، توصیه میشود تا سه ماهة دوم منتظر بماند و تست ترکیبی یا سکوئنشیال را انجام دهد.

3- گروه اسکرین منفی (low risk): در صورتی که نتیجة غربالگری توأم سه ماهة اول کمتر از ریسک تفکیک کننده (1:2000) باشد غربالگری سندرم داون پایان میپذیرد و بیمار فقط برای بررسی اختلالات لولة عصبی یا NTDs به منظور اندازهگیری آلفافتوپروتئین و محاسبة AFP MoM در هفتة 15 الی 16 حاملگی به آزمایشگاه ارجاع داده میشود.

4- در صورتی که تنها یافتة غیر طبیعی در جنین، وجود NT بالای 3 میلیمتر بوده و سن مادر بالای 35 سال باشد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.

5- در صورتی که تنها یافتة غیر طبیعی در جنین، NT بالای 4 میلیمتر بوده و سن مادر کمتر از 35 سال باشد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.

6- زنان در هر سنی اگر جنین آنها NT بالای 3/5 میلیمتر داشته باشد، باید در هفتة 20-18 حاملگی برای اکوکاردیوگرافی جنین ارجاع داده شوند.

7- طبق توصیه آخرین راهنمای BCPGSP علاوه بر گروه دوم، گروههای زیر هم باید تستهای کامل سکوئنشیال را انجام دهند:

- زنان بالای 35 سال در هنگام زایمان (در چاپ پیشین راهنمای مزبور، سن این گروه زنان بالای 36 سال ذکر شده بود.)

- زنان با بارداری دوقلویی

- زنانی که سابقهای از بچه یا جنین مبتلا به سندرم داون، ادوارد و یا اختلالات لولة عصبی داشتهاند (و یا والدینی که ناقل هر نوع ترانسلوکیشن، دیلیشن، اینزرشن و یا اینورشن باشند که سبب افزایش ریسک داشتن بچة مبتلا به تکامل کروموزمی نامتوازن می گردد).

- زنان بالای 35 سال که سابقة 3 بار یا بیشتر سقط دارند. (در چاپ جدید این راهنما، این گروه حذف شده و در همان گروه اول قرار می گیرند).

- زنانی کهHIV مثبت هستند (از آنجائیکه انجام آمنیوسنتز در این گروه از زنان سبب افزایش بالقوة انتقال HIV از مادر به جنین میشود بنابراین بهتر است برای کاهش موارد مثبت کاذب تستهای غربالگری در این گروه از زنان از تست سکوئنشیال استفاده شود).

- زنانی که IVF یا ICSI انجام دادهاند.

پس از غربالگرى سه ماهة اول

نتـايــج غربالگرى ســه ماهة اول به پــزشك مى گويد كه آيا لازم است تسـت هاى تشخيصى نظير آمنيوسنتز براى خانم باردار انجام شود يا خير. اكثر زنان پس از انجام غربالگرى نتايجى دريـافـت مى كنند كه بر مبناى آنها نياز به انجام تست هاى تشخيصى منتفى است، اما به زنانى كه ريسك سندرم داون، تريزومى 18 و تريزومى 13 آنان بيش از ميزان نرمال باشد، انجام تست هاى تشخيصى نظير آمنيوسنتز پيشنهاد مى شود.

صرف نظر از سن مادر و يا نتايج غربالگرى سه ماهة اول، تصميم به انجام تست هاى تشخيصى، تصميمى كاملاً شخصى است.

تست هاى تشخيصى

تست هاى تشخيصى، نمونه بردارى از پرزهاى جفتى و آمنيوسنتز را شامل مى شود. نمونه هاى گرفته شده براى انجام اين تست حاوى سلول هاى جنين است. آزمايشگاه با انجام تست هايى به روى اين سلول ها درمى يابد كه آيا جنــيــن بــه اختلالات كروموزومى مـبتلا است يــــا خــيـــر. انــجام آزمايش هاى تشخيصى به طور معمول به تمامى زنــان بــاردار پـيشنهاد نمى گردد زيــرا احتمال سقـط جـنــين را بالا مى بـرند، با وجود اين اكثر زنـانى كه تست هاى تـشخيصــى را انــجام مى دهند دچار سقط يا ديگر عوارض ناشى از تست هاى مزبور نمى شوند و در عمل نتايج تست ها به زنان باردار آرامش و اطمينان خاطر زيادى مى بخشد.

مزاياى غربالگرى سه ماهة اول

1- انجام غربالگرى دقيق تر و زودتر، كه باعث ايجاد آرامش خاطر در بسيارى از زنان مى شود.

2- با انجام سونوگرافى NT امكان تشخيص بعضى از اختلالاتِ بارز هنگام تولد وجود دارد.

محدوديت هاى غربالگرى سه ماهة اول

1- حدود 5% (1 نفر در هر 20 نفر) از زنانى كه اين غربالگرى روى آنان انجام مى شود، به عنوان ريسك بالا مشخص مى شوند. اما در عين حال اكثر زنانى كه ريسك آنان بالا است بچه هاى نــرمــال بــه دنــيا مى آورند.

2- بـــراى انــجام تست هاى تشخيصى رايج بايد تا سه ماهة دوم بــاردارى منتظر ماند.

3- غـــربــالــگرى اختلالات لولة عصبى جنين با اين تست قابل انجام نيست و بايد با تست كوآد ماركر در سه ماهة دوم باردارى انجام شود.

اختلالات كروموزومى

اختلالات كروموزومى عوارضى هستند كه در آنها تعدادی و يا قسمتى از كروموزوم ها افزايش و در مواردى كاهش مى يابد و يا در تعدادى از كروموزوم ها بازآرايى (چينشِ مجدد) قطعات مشاهده مى شود. این اختلالات مى توانند بر روند تكامل ذهنى يا فيزيكى جنين تأثير منفى بگذارند. سندرم داون كه تريزومى 21 نيز نامیده میشود شايع ترين اختلال كروموزومى است. افراد مبتلا به اين سندرم به جاى 46 كروموزوم، 47 كروموزوم دارند و دچار سطوح مختلفى از مشكلات فيزيكى و ذهنى هستند. احتمال بروز سندرم داون در باردارى زنان در هر سنى وجود دارد اما اين احتمال با افزايش سن مادر افزايش مى يابد.

اختلالات هنگام تولد

اختلالات هنگام تولد اختلالاتى هستند كه نوزاد با آنها متولد مى شود. مثال هايى از اختلالات هنگام تولد شامل باز بودن لولة عصبى، اختلالات قلبى و بيمارى لبشكرى است. تمامى زنان صرفنظر از سن آنان و سابقة فاميلى و باردارى هاى قبلى به احتمال 2% تا 3% صــاحب فــرزندى مــبتلا به اختلالات هنگام تولد مى شوند.

انجــام ســونوگــرافـى در فاصلة هفته هاى 18 تا 20 باردارى كه به تمامى زنان باردار توصيه مى شود، براى بررسى دقيق تر اختلالات هنگام تولد و روند تكامل جنين صورت مى گيرد.

و همواره به خاطر داشته باشيد:

اكثر نوزادان سالم متولد مى شوند!

تستهای کواد مارکر:

در سال 1866 ميلادى دكتر جان لنگدون داون[1] مقاله اى در انگلستان منتشر كرد كه در آن از بچه هايى صحبت مى شد كه خصوصيات مشتركى داشتند و ضريب هوشى آنها پايين تر از بچه هاى معمولى بود. دكتر داون اين گروه از كودكان را به دليل شباهت زياد چهرة آنها به مردم مغولستان، مونگول نام نهاد؛ اما سال ها بعد يعنى در اوايل دهة 60 ميلادى بر اثر اعتراض متخصصان ژنتيك آسيايى اين نام از تمامى متون علمى حذف گرديد و از آن پس اين اختلال سندرم داون[2] نام گرفت. در سال 1930 ميلادى دانشمندان دريافتند كه علت بروز سندرم داون اختلالات ژنتيك است.

سندرم داون به عنوان شايع ترين اختلال ژنتيك شناخته مى شود[3] (با شيوع 5/1 مورد در هر 1000 زايمان كه به تولد نوزاد زنده مى انجامد). درصدى از جنين هاى مبتلا به سندرم داون پيش از زايمان مادران مى ميرند.

با توجه به شيوع نسبتاً فراوان سندرم داون، طى 10 سال گذشته روش هاى گوناگونى براى تشخيص پيش از تولد اين بيمارى خطرناك ابداع شده است[4]. اما به دلايل متعدد همچون به دنبال داشتن خطر سقط و هزينة زياد انجام تست، امكان انجام اين روش ها براى تمامى زنان باردار وجود ندارد. به همين دليل در سال هاى اخير روش هاى غربالگرى براى شناسايى زنان باردار كه بيشتر در معرض خطر هستند ابداع شده و اين افراد به عنوان واجدين شرايط براى انجام روش هاى تشخيصى محسوب مى گردند[5].

بروز سندرم داون با سن مادر ارتباط مستقيم دارد به طورى كه خطر تولد نوزادان مبتلا به سندرم داون در مادران تا سن 30 سالگى تقريباً ثابت بوده و حدود 1 در 1000 مى باشد و از آن پس به صورت تصاعدى افزايش مى يابد به طورى كه در سن 35 سالگى 1 در 250 و در سن 40 سالگى 1 در 75 مى شود. با اين حال 80% موارد سندرم داون در زنان زير 35 سال بروز مى كند (زيرا تعداد باردارى در اين سنين بسيار بــيــشتـر اسـت).

زنانى كه در باردارى هاى قبلى داراى فرزند مبتلا به سندرم داون بوده اند نيز در معرض خطر بيشترى قرار دارند. تأثير عوامل ديگرى همچون سن پدر، سابقة ابتلاء در اقوام درجه 2 و يا 3، تشعشعات محيطى و غيره هنوز به طور كامل به اثبات نرسيده است.

از رایجترین و مطمئنترین روش غربالگری در سه ماهة دوم بارداری تست کوآدراپل مارکر یا به اختصار تست كُوآد ماركِر [6] است كه شامل اندازه گيرى چند محصول باردارى در خون مادر و مقايسة مقادير به دست آمده با مقادير نرمال جامعه مى باشد.

تست كوآد ماركر نسبت به تست پیش از خود یعنی تريــپـل مــاركـر قــدرت تـشخيص بيشترى دارد و مــوارد مــثبت كـاذب آن كـمتر اســت و امروزه اين تست جايگزين تست تريپل ماركر شده است.

این تست از ابتدای هفتة 14 (0D+14W) تا انتهای هفتة 22 (22W+6D) حاملگی قابل انجام بوده و بهترین زمان انجام آزمایش در ایران هفتة 15 حاملگی (و در سایر کشورها از 15W+2D تا 17W+0D) است. احتمال وجود سندرم داون با انجام محاسبات آمارى بر روى مقادير به دست آمده از تست، سن مادر و موارد ديگر همچون وزن مادر، سابقة مصرف سيگار، ديابت، باردارى هاى دوقلو و غيره محاسبه مى گردد. نرم افزارهاى ويژه اى براى اين منظور طراحى شــده انـد كه خطر ابتلاى جنين را به صورت عددى و همچنين منحنى هاى خاص نشان مى دهنـد. يافتـه هاى سونوگرافــى نـيز به تعيين ميزان خطر ابتلاى جنين به سندرم داون كمك مى كنند. رايج ترين يافـتة سونوگرافى در سنـدرم داون افزايش ضخامت چين پشت گردن جنين مى باشد. نتايج تست كوآد ماركر خطر وجود دو بيمارى مادرزادى ديگر را نيز نــشـان مـى دهد. اين بيمارى ها «تريزومى 18» و «نقــص هـاى لـولة عصبى» هستند.

پروتکل پیگیری مادران در غربالگری سه ماهة دوم

بر اساس نتیجة تست غربالگری سندرم داون در سه ماهة دوم مادران در چهار گروه قرار میگیرند:

1- گروه اسکرین مثبت (high risk): در صورتی که ریسک جنین بیشتر از 1:250 باشد، پس از تأیید سن جنین، مادر برای مشاورة ژنتیک و انجام آمنیوسنتز ارجاع داده میشود. در صورتی که سن جنین با سن گزارش شده در جواب آزمایش بیش از 7 روز اختلاف داشته باشد مادر برای محاسبة مجدد ریسک به آزمایشگاه ارجاع داده میشود. در صورتی که برای تعیین سن جنین از LMP (اولین روز از آخرین قاعدگی) استفاده شده باشد حتماً باید پیش از انجام آمنیوسنتز، یک سونوگرافی برای تأئید سن جنین انجام شود.

تبصرة 1: درصورتی که ریسک جنین فقط برای تریزومی 18 مثبت شود به دلیل آنکه تریزومی مزبور با IUGR[1] (که همان عقب ماندگی رشدی داخل رحمی می باشد) همراه است، اختلاف سن بین سونوگرافی و LMP فاقد ارزش است.

تبصرة 2: در صورتی که جواب آمنیوسنتز طبیعی بود، باید این زنان از نظر پیامدهای نامطلوب بارداری جزء گروه پرخطر قرار گیرند و مراقبتهای دوران بارداری برای آنها افزایش یابد (از جمـــله انجام آنومالی اسکن در هفتههای 20-18، سونوگرافی هفتة 24 حاملگی برای رد IUGR، کنترل فشار خون، کنترل دفع ادراری پروتئین، کنترل ترشحات واژن برای رد عفونت و...).

2- گروه با ریسک بینابینی (borderline risk): در صورتی که ریسک سندرم داون بین 1:400-1:250 باشد، انجام سونوگرافی تفصیلی در هفته 20-18 توصیه میشود. همچنین وجود سطح غیرطبیعی مارکرها نظیر:

- (AFP (MoM ≥2.5

- (hCG (MoM ≥3.0

- (Inhibin A (MoM ≥3.0

- (uE3 (MoM ≤0.4

سبب افزایش احتمال پیامدهای نامطلوب بارداری شده، ضرورت مراقبت های دوران بارداری را افزایش می دهد.

3- گروه اسکرین منفی (low risk): ریسک به دست آمده از 1:400 کمتر است. در این صورت غربالگری سندرم داون پایان میپذیرد.

4- در صورتی که نتیجة غربالگری اختلالات طناب عصبی بیشتر از ریسک تفکیک کننده (1:100) باشد، (برای اطلاع از مواردی که ریسک اختلالات طناب عصبی را افزایش میدهد، به مقاله افزایش AFP مراجعه شود).

طبق توصیة آخرین راهنمای BCPGSP، انجام سونوگرافی تفصیلی سه ماهة دوم در هفتة 20–18 باید به تمام زنان باردار پیشنهاد شود. اگر در این سونوگرافی هیچگونه مارکر مربوط به سندرم داون تحت عنوان مارکرهای خفیف[2]وجود نداشته باشد، میتوان ریسک تریزومی 21 را تا 50% کاهش یافته قلمداد کرد.]

در خاتمه ذكر اين مطلب ضرورى است كه كالج طب زنان و زايمان آمريكا توصيه مـى نـمايد كه تمام زنــان بـاردار در فـاصلة هفــتـه هـاى 15 تــا 18 بـاردارى مورد غربالگرى سـندرم داون قرار گيرند. به همين دليل بروز اين اختلال در سال هاى اخير در آمريكا بسيار كاهش يافته است.

[2] . soft markers

[1]. John Langdon Down

[2] . Down’s Syndrome

[3]. علت سندرم داون در 95% موارد جدا نشدن كروموزوم 21 طى تقسيم سلولى ميوز است كه در 90% موارد در تخمك روى مى دهد. وجود کروموزوم 21 اضافى در سندرم داون باعث فعاليت بيش از حد ژن هاى درگير و نهايتاً ساخت بيش از حد پروتئين هاى خاصى مى گردد كه عامل ظهور علايم سندرم داون هستند.

[4]. آمنيوسنتز ]Amniocentesis[ (به دست آوردن سلول هاى جنين و بررسى كروموزومى آنها) از جمله اين روش ها مى باشد.

[5]. تفاوت روش هاى غربالگرى و تشخيصى در اين است كه در يك تست تشخيصى، يك نتيجة مثبت به معناى وجود قطعى بيمارى يا وضعيتى خاص است؛ اما در يك تست غربالگر، هدف ارزيابى ريسك وجود بيمارى يا يك وضعيت خاص مى باشد. بنابراين يك نتيجة مثبت افزايش ريسك را نشان مى دهد. روش هاى تشخيصى برخلاف روش هاى غربالگرى معمولاً پرهزينه، وقت گير و بعضاً پرخطر هستند اما نتايج دقيق ترى به همراه دارند.

برچسبها: غربالگری دوران بارداری